三级中医(中中医结合、平易近族医)医院评审标准及实施细则(2017年)

世界中医药网  2017-09-26 20:51:46复制链接我要评论()RSS

核心提示:日前,中国中医药局印发了修订后的《三级中医医院评审标准(2017年版)》等有关文件,个中含中中医结合医院、三级平易近族医医院评审标准等,请求全国各地及有关医疗单位遵守实施。

三级中医医院评审标准(2017年版)

第一部分  中医药办事功能

第一章  发挥中医药特点优势的办法

  一、医院保持以中医为主的生长偏向,明白医院生长计谋,有医院中经久生长筹划并落实。

  2、环绕医院中经久生长筹划制订医院年度任务筹划,有发挥中医药特点优势和进步中医临床疗效的详细办法,并按照年度定期评价。

  3、医院管理体系中有引导发挥中医药特点优势和进步中医临床疗效的考察和赏罚鼓励机制,科室综合考察目标中将发挥中医药特点优势和进步中医临床疗效作为重要目标。

  四、积极展开中医对口增援任务,并制订鼓励办法。

第二章  部队扶植

  一、中医医院人员装备公道,符合国度有关规定。

  2、有中医药人员部队扶植筹划、筹划和办法,并卖力组织实施。

  3、卖力展开医师定期考察任务,积极展开中医药持续教导和师承教导与培训。

第三章  临床科室扶植

  一、按照国度中医药管理局有关规定,公道设置临床科室,医院和科室定名标准。

  2、按照中医医院《临床科室扶植与管理指南》的相干请求,加强科室扶植与管理。

  3、中医种别执业医师门诊诊疗行动标准,表现中医理念和思想,取得患者认同。

  四、住院诊疗行动标准,中医优势病种以中医治疗为主。

  五、积极采取中医药办法,进步急危重症和疑问复杂疾病中医药诊疗才能。

  六、加强中医康复才能扶植,供给急性期康复诊疗、疑问重症康复练习、指导等办事。

  7、展开临床途径管理任务,定期对临床途径实施情况停止分析,赓续完美和改进。

  8、公道设备、应用中医诊疗设备。

  9、积极展开中医综合治疗,广泛、公道应用中医医疗技巧。

  十、研制和应用必定命量的医疗机构中药制剂;中药饮片和中成药应用达到请求。

第四章  重点专科扶植

  一、省级以上中医重点专科达到必定命量,专科床位、设备、人员等达到规定请求。

  2、制订并实施专科扶植生长筹划、任务筹划和发挥中医药特点优势及进步中医临床疗效的详细办法。肯定的优势病种应具有明显的中医药特点优势。

  3、中医种别执业医师门诊诊疗行动标准,表现中医理念和思想,中医优势病种办事量逐年增长。

  四、住院诊疗行动标准,中医优势病种以中医治疗为主。充分应用中医技巧办法和现代迷信技巧,进步急危重症、疑问复杂疾病的诊疗才能。

  五、展开中医临床途径管理任务,定期对临床途径实施情况停止分析,赓续完美和改进。

  六、展开本专科临床经历整顿与应用,加强名老中医学术经历持续任务,培养专迷信术持续人。

  7、积极应用专科中医技巧和现代医疗技巧,研制和应用专科中药制剂。

  8、有重点专科研究室,展开进步中医临床疗效的专科研究任务,并能将成果转化应用于临床。

第五章  中药药事管理

  一、医院药事管理组织定期对临床应用中药停止监督、评价和指导,公道遴选医疗机构内应用的中药。

  2、中药房设置达到《医院中药房根本标准》。

  3、医院中药饮片管理标准,推销、验收、贮存、养护、调剂、煎煮符合请求。

  四、加强中药饮片处方管理,建立中药饮片处方点评制度并落实。

  五、加强医疗机构中药制剂管理。

  六、积极展开个别化特点中药办事,发掘整顿特点中药疗法和传统中药加工办法,并推行应用。

  7、临床药师参与中药药物治疗,促进安然与公道用药。

第六章  中医护理

  一、护理管理组织体系健全,中医护理管理天性性能及各层次护理管理岗亭职责明白。

  2、加强中医护理部队扶植,中医护理人员设备公道。

  3、积极展开辨证施护和中医特点护理,供给具有中医药特点的安康教导和康复指导。

  四、积极应用中医护理技巧,应用人次逐年上升。

  五、展开中医护理质量评价,并持续改进。

  六、积极展开中医护文科研任务。

第七章  文明扶植

  一、医院看重中医药文明扶植。

  2、医院价值不雅念体系表现中医药文明。

  3、建立并赓续完美行动标准体系,构成富含中医药文明特点的办事文明和管理文明。

  四、加强医患沟通,构建调和医患关系。

  五、参照中医医院情况笼统扶植典范,展开中医医院情况笼统体系扶植。

第八章  “治未病”办事

  一、医院为生长治未病办事供给支撑。

  2、治未病科功能定位精确。

  3、治未病科根本条件满足营业需求。

  四、按照请求标准供给治未病办事。

  五、积极展开中医安康宣教,为下级医院供给技巧指导。

第二部分  综合办事功能

第一章  根本要求和医院办事

  一、医院设置、功能和义务

  (一)保持公立医院公益性,把社会效益放在首位,实施照应的社会义务和义务。

  (二)医院的功能、义务和定位明白,符合区域卫生筹划和医疗机构设置筹划请求,保持过度范围,医院编制及实有床位数均≥400张,科室设置、每床修建面积、人员装备和设备、举措措施符合三级中医医院根本标准。

  2、医院办事

  (一)医院有改良诊疗情况,进步任务绩效,优化医疗办事体系与流程,延长均匀住院日、延长患者诊疗等待时间详细办法,支撑医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

  (二)急诊绿色通道管理标准,急危重症患者取得及时救治。

  (三)保护患者合法权益,加强赞扬管理。

  (四)为住院患者供给养分指导、配餐、煎药等相干办事。

  (五)履行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生体系周全禁烟的决定》。

  3、应急管理

  (一)根据《中华人平易近共和国感染病防治法》和《突发公共卫肇事宜应急条例》等相干司法律例承当感染病的发明、救治、申报、预防等义务,主管部分对感染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进感染病管理,无感染病漏报,无管理缘由招致感染病播散。

  (二)遵守国度司法、律例,严格履行各级当局制订的应急预案,卖力履行国度中医药管理局关于在卫生应急任务中充分发挥中医药感化的请求,承当突发公同事宜的医疗救济和突发公共卫肇事宜防控任务。

  (三)加强引导,成立医院应急任务引导小组,建立应急部队,落实义务,建立并赓续完美医院应急管理的机制。

  (四)明白医院须要应对的重要突发事宜战略,建立医院的应急指示体系,制订和完美各类应急预案,进步快速反响才能。

  (五)展开应急培训和练习训练,进步各级、各类人员的应急本质和医院的全体应急才能。

  四、临床医学教导

  (一)教授教化师资、设备举措措施符合中医药院校教导、卒业后教导和中医药持续教导、师承教导的请求。

  (二)自力承当本科及以上医先生临床教授教化和练习义务。

  (三)承当医务人员标准化培训和基层中医临床骨干培训义务。制订相干的制度、培训实施筹划,并有详细办法予以保证。

  (四)展开中医药持续教导和师承教导任务,有筹划、实施筹划,供给培训条件及资金支撑。

  五、科研管理

  (一)有鼓励医务人员参与科研任务的制度和办法,并供给恰当的经费、条件与举措措施。

  (二)承当各级各类以处理优势病种难点成绩和进步中医临床疗效为核心的中医药科研项目,取得院表里研究经费。

  (三)有将研究成果转化实际应用的鼓励政策,并在进步中医临床疗效上取得成效。

  (四)依法取得相干天资,并按药物临床管理标准请求展开临床实验。

  (五)医院临床研究任务符合相干伦理审查规程和请求。

第二章  患者安然

  一、确立查对制度,辨认患者身份。

  2、确立特别情况下医务人员之间有效沟通的法式榜样、步调。

  3、确立手术安然核对制度,防止手术患者、手术部位及术式产生缺点。

  四、有临床“危机值”管理制度,妥当处理医疗安然(不良)事宜。

  五、防备与增添患者摔倒、坠床等不测事宜和压疮产生。

  六、有医院感染风险防备机制,保证患者安然。

第三章  医疗质量

  一、医疗质量管理组织与制度

  (一)建全医院医疗质量管理义务体系,落实医疗质量与安然的核心制度,院长为医疗质量管理第一义务人,实在实赠医疗质量管理与持续改进的引导和决定计划天性性能。

  (二)公道设置医院质量管理组织,定期研究医疗质量管理等相干成绩,记录质量管理活动过程,为院长决定计划供给支撑。

  (三)有医疗质量管理与持续改进筹划;有医疗关键环节与重点部分担理标准与办法。医疗、护理等天性性能部分担任实施周全医疗质量与安然管理和持续改进筹划,承当指导、检查、考察和评价医疗质量管理任务。

  (四)建立与完美医疗质量管理制度、操作标准与临床诊疗指南;有医疗技巧(包含限制临床应用的医疗技巧、重点医疗技巧和新技巧、新项目)管理制度;设立专门的医疗质量管理部分,担任对全院医疗、护理、医技质量实施监管,并建立多部分医疗质量管理调和机制。

  (五)科室担任工资科室医疗质量与安然第一义务人。科室医疗质量与安然管理小构成员接收医疗质量管理培训,具有相干医疗质量管理技能,展开医疗质量管理任务。

  2、医疗技巧管理

  (一)医院供给与功能和义务相适应的医疗技巧办事,符合司法、律例、部分规章和行业标准的请求,符合医学伦理准绳,技巧应用安然、有效。

  (二)有医疗技巧管理制度,医疗技巧管理符合国度相干规定与管理办法。不该用未经赞成或曾经废除和镌汰的技巧。

  (三)制订医疗技巧风险预警机制和医疗技巧伤坏处理预案,并组织实施。对新展开医疗技巧的安然、质量、疗效、经济性等情况停止全程追踪管理和评价,及时发明并采取照应办法降低医疗技巧风险。

  (四)建立医疗技巧管理档案;实赠医疗技巧分类管理;建立并落实手术分级与准入管理制度。对实施手术、参与、麻醉等高风险技巧操作的卫生专业技巧人员实施“授权”管理,定期停止技巧才能与质量绩效的评价。

  3、医技科室质量管理

  (一)临床考验质量管理

  1.临床考验部分设置、构造、设备举措措施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,办事项目满足临床诊疗须要,能供给24小时急诊考验办事。

  2.有实验室安然流程、制度及照应的标准操作流程,遵守实施并记录。

  3.由具有临床考验专业天资的人员停止考验质量控制活动,解释检查成果。

  4.考验申报及时、精确、标准,严格审核制度。

  5.实验室与临床建立有效的沟通方法和门路,包管临床咨询及时受理与处理,为临床医师供给公道应用实验室信息的办事。

  6.展开室内质控、参加室间质评;对床旁考验项目按规定停止严格比对证量控制。

  (二)病理质量管理

  1.病文科设置、构造、设备举措措施符合《病文科扶植与管理指南(试行)》的请求,办事项目满足临床诊疗须要。

  2.从事病理诊断任务和技巧任务的人员天资符合《病文科扶植与管理指南(试行)》请求,诊断与制片质量符合相干规定。

  3.有医院感染控制与情况安然管理法式榜样与办法,遵守实施并记录。情况保护及人员职业安然防护符合规定。

  4.及时供给标准的病理诊断申报,有严格审核制度并落实。

  5.落实周全质量管理与改进制度,按规定展开质量控制活动并有记录。

  6.有病理医师与临床医师随时沟通的相干制度与流程,解释病理检查成果,为临床诊断与外科手术筹划供给支撑办事。

  (三)医学影象质量管理

  1.医学影象(浅显放射、CT、MRI、超声、核素成像等)部分设置、构造、设备举措措施符合《放射诊疗管理规定》,办事项目满足临床诊疗须要,供给24小时急诊影象办事。

  2.建立规章制度,落实岗亭职责,履行技巧操作标准,供给标准办事,保护患者隐私;实施质量控制,定期停止图象质量评价。

  3.供给标准的医学影象诊断申报,有审核制度,有疑问病例分析与读片制度和重点病例随访与反应制度。

  4.制订医学影象设备定期检测制度、情况保护、受检者防护、任务人员职业安康防护等相干制度,遵守实施并记录。

  四、其他科室质量管理

  (一)手术治疗管理

  1.实施手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,建立定期手术医师资格和才能评价与再授权的机制。

  2.实施患者病情评价与术前评论辩论制度,遵守诊疗标准,制订诊疗和手术筹划并记录在病历中。

  3.患者手术前的知情赞成包含术前诊断、手术目标和风险、高值耗材的应用与选择,和其他可选择的诊疗办法等。

  4.医院有严重年夜手术申报审批制度,有急诊手术管理办法,保证急诊手术及时安然。

  5.手术预防性抗菌药物应用的选择与应用机会符合标准。有手术抗菌药物应用管理制度,预防应用抗菌药物标准。

  6.手术的全过程和术后留意事项及时、精确地记录在病历中;手术的离体组织应做病理学检查,明白术后诊断。

  7.有质量与安然管理小组,定期分析影响围手术期质量与安然管理身分,有“非筹划再次手术”与“手术并发症”等医院管理评价目标,实施管理与评价,改进手术质量与安然。

  (二)麻醉治疗管理

  1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与标准及定期才能评价与再授权的机制,麻醉人员装备公道。

  2.实施患者麻醉前病情评价制度,制订治疗筹划、筹划,风险评价成果记录在病历中。

  3.实施患者麻醉前的知情赞成(包含治疗风险、长处及其他能够的选择)。

  4.履行手术安然核对,实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

  5.有麻醉后清醒室,管理办法到位,实施标准的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状况,麻醉并发症的防备办法到位。

  6.建立术后镇痛治疗管理的标准与流程,能有效地履行。

  7.建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通,积极展开自体输血,严格控制术中输血适应证,公道、安然输血。

  8.定期分析麻醉管理评价目标,展开麻醉质量评价,确保患者麻醉安然。

  (三)重症医学科管理

  1.重症医学科室构造、设备举措措施、专业人员天资与才能、设置及医院感染控制符合《中医医院重症医学科扶植与管理指南》的根本请求。

  2.有科室任务制度、岗亭职责和技巧标准、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征,实施“危重程度评分”。

  3.对医师与护理人员实施资格、技巧才能准入及授权管理;对重症疑问患者实施多学科结合查房制度;患者诊疗活动由主治医师及以上人员掌管与担任。

  4.有医院感染管理相干规定,对呼吸机相干性肺炎、导管而至的血行性感染、留置导尿而至的泌尿系感染有预防监控筹划、质量控制目标,并能实在履行。

  5.有质量与安然管理小组,定期评价质量,促进持续改进。

  (四)感染性疾病管理

  1.履行《感染病防治法》及相干司法、律例、规章和标准,健全感染病防治与医院感染管理组织架构,完美管理制度并组织实施。

  2.感染性疾病科或感染病分诊点设置符合卫生行政部分规定,有重点感染病防治专家组。

  3.根据标准预防的准绳,采取标准防护办法,为医务人员供给符合国度标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

  4.展开对感染病的监测和申报任务。有专门部分或人员担任感染病疫情申报任务,并按照规定停止搜集直报。

  5.定期对任务人员停止感染病防治知识和技能培训;向公众展开感染病预防知识的教导、咨询。

  (五)输血管理与持续改进

  1.落实《中华人平易近共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技巧标准》等有关司法和标准,制订输血管理制度,并停止培训。

  2.设立输血科,具有为临床供给24小时办事的才能,满足临床须要,无不法自采、自供血液行动。

  3.加强临床用血过程管理,严格控制输血适应症,促进临床安然、公道、迷信用血。

  4.展开血液质量管理监控,制订并实施控制输血严重伤害(SHOT)(输血感染疾病、输血不良反响、输注有效)的筹划,严格履行输血技巧操作标准。

  5.展开血液全程管理,落实临床用血请求、审核制度,实施用血报批手续,履行输血前查对制度,做好血液入库、贮存和发放管理。

  6.落实输血相容性检测的管理制度,做好相容性检测实验质量管理,确保输血安然。

  (六)医院感染管理

  1.建立医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章请求,并与医院功能和义务及临床任务相婚配。

  2.展开医院感染防控知识的培训与教导。

  3.按照《医院感染监测标准》,加强监测重点部分、重点环节、重点人群与高风险身分,采取监控目标管理,控制并降低医院感染风险。

  4.履行《医务人员手卫生标准》,实施允从性监管与改进活动。

  5.有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的标准与法式榜样,有多部分合营参与的多重耐药菌管理协作机制,对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。

  6.应用感染管理信息与目标,指导临床公道应用抗菌药物。

  7.消毒供给中间符合《医院消毒技巧标准》、《医院消毒供给中间清洗消毒及灭菌技巧操作标准》、《医院消毒供给中间清洗消毒及灭菌后果监测标准》及《医院隔离技巧标准》的请求。

  8.医院感染管理组织监测医院感染风险身分、医院感染率及其变更趋势;根据医院感染风险、医院感染病发率和(或)得病率及其变更趋势改进诊疗流程;定期传递医院感染监测成果。

  9.医院感染信息化扶植满足医院感染监控、灭菌产品德量管理须要。

  五、住院诊疗管理

  (一)由符合法定天资的医务人员按照制度、质量管理请求、诊疗指南与标准,对住院患者供给同质化医疗办事。

  (二)科室担任人周全担任本科室住院诊疗,各级医师职责明白并落实,加强出院检诊与患者病情评价,落实知情赞成制度。

  (三)对危重疑问患者实施多学科综合诊疗,有合适的院表里会诊制度与流程管理。

  (四)标准激素、肠道外养分、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的应用。

  (五)有标准的出院管理制度,向患者供给标准的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访筹划。

  六、病历(案)质量管理

  (一)按照《医疗机构病历管理规定》等有关律例、标准的请求,设置病案科(室),装备专(兼)职人员担任病案质量管理与持续改进任务,装备照应的举措措施、设备与人员梯队。

  (二)按规定保存病历材料,包管可取得性。

  (三)有病历书写质量的评价机制,定期供给质量评价申报。

  (四)采取国际疾病分类与代码(ICD-10)、中医病证分类与代码(TCD)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案停止分类编码,建立迷信的病案库管理体系,包含病案编号及示踪体系,出院病案信息的查询体系。

  (五)电子病历管理符合规定请求。电子病历小我信息有严格的安然保护办法。

第四章  药事管理

  一、加强药品管理,有效控制药品德量,包管用药安然。

  2、履行《处方管理办法》,展开处方点评,促进公道用药。

  3、按照《抗菌药物临床应用指导准绳》等请求,公道应用药品,并有监督机制。

  四、有药物安然性监测管理制度,按照规定申报药物不良反响。

第五章  护理质量管理

  一、加强护理质量管理,制订护理制度、惯例和操作规程。

  2、护理人力资本装备与医院的功能和义务分歧。

  3、根据《护理分级》(WS/T431-2013)的准绳和请求,实施护理办法。

  四、实施义务制全体护理,为患者供给周全、全程、专业和人性化护理办事,优良护理办事落实到位。

  五、按照特别护理单位的相干管理标准停止护理质量管理与监测。

第六章  医院管理

  一、强化司法律例认识,依法展开执业活动。

  2、建立健全医院管理制度,公道设置管理组织。

  3、加强医院信息化扶植,满足医院管理、临床医疗和办事须要。

  四、加强财务与价格管理,标准医院经济运转。

  五、成立医学设备管理部分,建立并完美医学设备管理制度。

  六、建立健全行风扶植组织体系和任务机制,完美社会评价目标体系,并实施。

第三部分  党的扶植

第一章  加强党的引导

  一、健全并完美党委任务制度,落实“一岗双责”请求。

  2、建立严重年夜事项管理制度,落实党务地下。

  3、保持党管干部、党管人才网job.vhao.net的准绳。

  四、加强对统战群团任务的引导,推动精力文明与文明扶植。

  五、加强引导班子和干军部队的风格扶植。

第二章  加强基层党的扶植

  一、加强基层党支部扶植,卖力落实“三会一课”制度,完美任务机制。

  2、发挥党支部战斗堡垒感化和党员前锋榜样感化。

  3、加强对党员的教导、管理、监督和办事功能,进步党员本质。

第三章 反腐倡廉扶植

  一、建立健全党风廉政扶植义务制度和体系。

  2、加强党风廉政、反腐倡廉的宣布道育,完美对权力的制约和监督,实施廉洁风险防控。

  3、加强对廉政自律各项制度履行情况的监督。

我来讲两句

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